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貴校名 (必須）
ご担当者氏名 (必須）	例)田中一郎
ご担当者フリガナ (必須）	例)タナカイチロウ
郵便番号 (必須）	例)111-2222
所在地 (必須）	←選択してください
住所 (必須）	例)新発田市富塚1270
電話番号 (必須）	例)025-123-4567
Fax番号	例)025-123-4567
メールアドレス(必須）	例)info@sample.co.jp @keiwa-c.ac.jpが受信できるように設定をお願いします。
ご希望日時 (必須）	年　月　日
ご希望日時 (必須）	時分 ~ 時分
対象者	生徒人( 年生、科)
	教職員人
	保護者人
第1希望	講師
第1希望	テーマ
第2希望	講師
第2希望	テーマ
第3希望	講師
第3希望	テーマ
予定会場	教室視聴覚室体育館その他
ご要望等
講師料・旅費等がある場合には、ご入力ください。	講師料円
	旅費円
	その他円