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受験生氏名 (必須)  例)田中 一郎
カナ氏名 (必須)  例)タナカ イチロウ
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参加者
保護者人数 ←選択してください
郵便番号  例)111-2222
所在地 (必須)  ←選択してください
住所 (必須)  例)新発田市富塚1270
電話番号 (必須)  例)025-123-4567
携帯電話番号  例)080-123-4567
メールアドレス (必須)  例)info@sample.co.jp

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学校名 (必須)  例)○○高校
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